Formulir Konsultasi Pasien Gigi

Konsultasi gratis langsung bersama dokter gigi spesialis FKG UNEJ tanpa perlu membuat akun.

1Identitas & Profil Pasien

Nama Lengkap *

Nomor Telepon / WhatsApp *

Jenis Kelamin *

Laki-laki

👨

Perempuan

👩

Pekerjaan *

Alamat Lengkap *Mendukung format rich text (tebal, miring, daftar poin)

Fisik Berkebutuhan Khusus *

TidakIya (Membutuhkan Perhatian Khusus)

2Skrining Keluhan Klinis Rongga Mulut

Centang setiap gejala yang Anda rasakan. Jika tidak ada keluhan pada bagian tersebut, biarkan pilihan "Tidak Ada Keluhan".

🦷Keluhan Gigi:Tidak ada keluhan

Tidak Ada Keluhan

Gigi Berlubang/Karies

Gigi Goyang

Gigi Sakit

Gigi Hilang

Gigi Berdesakan

Gigi Tersisa Akar

🩸Keluhan Gusi:Tidak ada keluhan

Tidak Ada Keluhan

Gusi Mudah Berdarah

Gusi Bengkak

Gusi Mengalami Perubahan Warna

Gusi Terdapat Karang Gigi

Gusi Mengalami Luka/Sariawan

👅Keluhan Lidah:Tidak ada keluhan

Tidak Ada Keluhan

Lidah Bercak/Lapisan Putih

Lidah Membesar

Lidah Mengalami Kemerahan

Lidah Mengalami Luka/Sariawan

👄Keluhan Langit-Langit Mulut:Tidak ada keluhan

Tidak Ada Keluhan

Langit-Langit Mulut Bercak/Lapisan Putih

Langit-Langit Mulut Luka/Sariawan

🦴Temporo Mandibular Joint / Rahang (TMJ):Tidak ada keluhan

Tidak Ada Keluhan

Kesulitan membuka mulut

Berbunyi pada saat buka/tutup mulut

Sakit/Nyeri

Kontak gigi tidak normal

Rincian Keluhan Pasien *

3Divisi Spesialisasi Dokter Gigi

4Upload Foto Keluhan (Maksimal 3 Gambar)

Lampirkan foto kondisi gigi, gusi, atau rontgen foto keluhan Anda (maksimal 3 file gambar).

Pilih atau seret foto gigi Anda ke sini

Format yang didukung: JPEG, PNG, WEBP (Maksimal 3 foto, ukuran maksimal 5MB per berkas)

Pilih File Foto

Verifikasi Keamanan (Anti-Bot & Anti Brute-Force)*Anti Brute-Force

Ketik 6 karakter yang terlihat pada gambar di bawah ini sebelum mengirim formulir untuk memastikan Anda bukan robot/skrip otomatis.

Kembali ke Beranda